请遵照客观、真实的原则，填写本调查表并回邮，博导专家将根据所提交的病因调查结果为您解读您的孕育情况，并根据“299孕育工程”准则为您出具会诊报告。（请在□中打“√”）
备注：
1、本项目办公室郑重声明：尊重患者隐私权，承诺在法律和医学道德的约束范围内遵守个人隐私条例的规定，依照国际认可的保障个人隐私准则，保证上述资料及患者健康状况的私密性。
2、凡计生系统推荐之患者，首次均可以150元享受男女不孕不育全套优费检查（不孕不育全套免费检查项目价值约为：男性966元，女性1455元），办公室将为每位不孕不育患者提供博导会诊。
3、计生系统单位推荐患者时间截止至2007年11月31日；经检查后符合病例征集条件的，患者可在自愿的原则下接受项目指定医院提供“299孕育工程”规范化诊疗。
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